Agent Registration Form

Name:
Contact Number
Email Address:
Address
Can be a serious agent?	Yes No
Agree With Registration Fee (RM10)?	Yes No
If NO, can you achieve at least 4pairs of lenses every month?	Yes No Maybe
Jika anda bersetuju dengan syarat-syarat untuk menjadi agent, sila emailkan kepada saya persetujuan anda iaitu ingin menjadi agent dengan pembayaran RM10 atau agent FREE (dengan mencapai target 4 pasang contact lens setiap bulan) ke inbox fb dibawah : http://www.facebook.com/nanayanalenstylista

Create a web form here