Agent Registration Form







Name:




Contact Number




Email Address:




Address




Can be a serious agent?

Yes

No



Agree With Registration Fee (RM10)?

Yes

No



If NO, can you achieve at least 4pairs of lenses every month?

Yes

No

Maybe



Jika anda bersetuju dengan syarat-syarat untuk menjadi agent, sila emailkan kepada saya persetujuan anda iaitu ingin menjadi agent dengan pembayaran RM10 atau agent FREE (dengan mencapai target 4 pasang contact lens setiap bulan) ke inbox fb dibawah :

http://www.facebook.com/nanayanalenstylista






Create a web form here